Vaccinazioni delle donne in gravidanza

Scheda informativa a cura della Dr.ssa Morena Maldini - Ufficio di Igiene Epidemiologia e Sanità Pubblica di Potenza

PREMESSA

Le vaccinazioni rappresentano uno degli interventi più efficaci e sicuri impiegato in sanità pubblica per il controllo delle malattie infettive. Grazie alla vaccinazione di massa nei paesi industrializzati sono state evitate epidemie di malattie gravissime potenzialmente mortali o comunque gravate da sequele invalidanti causa di elevati costi diretti ed indiretti. Ciò nonostante la mortalità e morbosità infantile per cause infettive in epoca neonatale precoce rappresentano ancora un rilevante problema sanitario. Il PNPV 2017/2019, oltre a contemplare le vaccinazioni per l’età infantile ed adolescenziale, riconosce la necessità di proteggere anche gli adulti per specifiche esigenze di vita, di lavoro, di salute, in occasione di viaggi o per condizioni fisiologiche, come ad esempio lo stato di gravidanza. Tale concetto viene ulteriormente sottolineato con due circolari del Ministero della Salute (21.11.2018 e 12.11.2019) che ribadiscono l’importanza delle vaccinazioni come strumento di promozione della salute della donna nelle varie fasi della vita: in età fertile, in previsione e durante una gravidanza, o nel puerperio, con lo scopo di proteggere se stessa ed il nascituro da alcune malattie infettive, in ragione della loro maggiore vulnerabilità.

A. VACCINAZIONI IN ETA’ FERTILE

Poichè alcune malattie possono ripercuotersi sulla fertilità o influenzare l’esito o il decorso di una gravidanza, è di fondamentale importanza valutare lo stato immunitario nei confronti di morbillo, rosolia, parotite, varicella e papillomavirus ed effettuare il richiamo decennale del vaccino anti-difto-tetano-pertosse.

• Vaccinazione anti-morbillo-rosolia-parotite

L’Italia ha aderito ad un progetto dell’OMS che ha lo scopo di eliminare il morbillo e la rosolia congenita, per cui occorre utilizzare tutte le occasioni per valutare lo stato di immunità nei confronti di tali malattie. In caso di mancanza o di incompleta immunizzazione, occorre praticare 2 dosi di MRP, con un intervallo di 1 mese tra la prima e la seconda somministrazione, nel primo caso, o 1 dose nel secondo caso, per completare il ciclo. Dovrà essere valutato anche lo stato immunitario nei confronti della varicella, in considerazione delle conseguenze di una infezione contratta in gravidanza, sia sulla gestante che sul feto. In assenza di immunità dovranno essere somministrate 2 dosi di vaccino con un intervallo di 1 mese tra la prima e la seconda somministrazione.

• Vaccinazione anti HPV

Il PNPV 2017/2019 conferma l’indicazione alla sua somministrazione nel corso del 12°anno di vita, anche se si può beneficiare della somministrazione ad età superiori, preferibilmente prima del debutto sessuale. Alle donne in età fertile, non vaccinate in precedenza, occorre consigliare il vaccino utilizzando l’invito allo screening (HPV_TEST e PAP-TEST).

• Vaccinazione anti-difto-tetano-pertosse

Nel corso di tutta la vita è raccomandato il richiamo decennale universale al fine di ottenere: - ridotta circolazione del batterio della pertosse che colpisce molto frequentemente adolescenti e adulti con forme atipiche tali da renderne difficile la diagnosi - riduzione dei casi di tetano per aumento di protezione individuale e riduzione della profilassi post-esposizione - riduzione del rischio di suscettibilità alla difterite correlata alle immigrazioni

B. VACCINAZIONI IN PREVISIONE DI UNA GRAVIDANZA

Morbillo, rosolia e parotite, se contratte in gravidanza e specialmente nelle prime settimane, possono costituire un grave rischio per il prodotto del concepimento mentre la varicella, oltre che per il nascituro, può essere molto grave per la gestante nel periodo preparto. Pertanto, non essendo possibile l’immunizzazione attiva in gravidanza in quanto il vaccino contiene virus vivi, è necessario che la loro somministrazione, qualora necessaria, avvenga con almeno 1 mese prima della gravidanza e rispettando un ciclo a 2 dosi, con un intervallo di 1 mese fra la prima e la seconda somministrazione.

Conseguenze ed effetti delle malattie contratte in gravidanza:

Morbillo

• - complicanze materne: rischio di mortalità della gestante per polmonite superiore alle aspettative
• - complicanze ostetriche: aborto spontaneo, morte intrauterina, parto pretermine, morbillo neonatale con elevata mortalità;

Rosolia
Ad evoluzione generalmente benigna, raramente esita in artralgie e artriti transitorie

• - complicanze ostetriche: aborto spontaneo, morte intrauterina
• - complicanze embrio-fetali: sordità, cecità, cardiopatie congenite, ritardo nelle tappe dello sviluppo;

Parotite
Ad evoluzione benigna nel bambino, negli adulti può essere causa di encefalite, pancreatite, meningite e danni dell’udito

• - complicanze ostetriche: aborto spontaneo se contratta nelle prime 12 settimane di gestazione - non dà di norma complicanze a carico del feto;

Varicella

• - complicanze materne: polmoniti, meningiti, encefaliti, superinfezioni batteriche
• - complicanze fetali: malformazioni severe a carico di ossa, cute, cervello, occhi Occorre pertanto raccomandare la vaccinazione, sfruttando tutte le occasioni, alle donne anamnesticamente negative

C. VACCINAZIONI IN GRAVIDANZA

Lo stato gravidico rappresenta una condizione di aumentata vulnerabilità alle infezioni della gestante per effetto di un adattamento del sistema immunitario ed ormonale e per modificazioni della fisiologia cardiocircolatoria e respiratoria.

Nei confronti del neonato le infezioni aumentano il rischio di morbosità e mortalità in rapporto all'assenza di anticorpi specifici trasmessi dalla madre, con conseguente peggioramento dell’esito della gravidanza e con maggior rischio di malformazioni fetali.

Solo col trasferimento trans-placentare di anticorpi specifici materni il feto può essere protetto fino a quando il suo sistema immunitario non sia giunto a maturità ed in grado di rispondere autonomamente agli stimoli antigenici esterni.

Le uniche immunoglobuline che attraversano la placenta sono le IgG il cui trasferimento inizia verso la 17° settimana di gestazione e aumenta fino al termine della gravidanza. In considerazione dei documentati benefici della vaccinazione della gestante ed in assenza di evidenze rispetto al rischio per il feto di vaccini contenenti microrganismi inattivati o con tossoide, si raccomanda la vaccinazione anti-difterite-tetano-pertosse in gravidanza ed antinfluenzale se la gestazione si verifica nel corso di una stagione epidemica.

Vaccinazione antidifterite-tetano-pertosse

La pertosse costituisce ancor oggi un rilevante problema di sanità pubblica. Gli elevati livelli di copertura vaccinale raggiunti nei paesi industrializzati hanno permesso di ridurre la circolazione dell’agente eziologico. Ciònonostante gli adolescenti e gli adulti, per il decadimento della protezione immunitaria naturale o artificiale, spesso si ammalano sotto forme atipiche e quindi misconosciute. Per tale motivo essi hanno un ruolo rilevante nelle dinamiche di trasmissione del patogeno potendo rappresentare una sorgente di infezione per i neonati che a loro volta possono subire severe complicanze quali polmoniti, encefaliti, sordità, cecità, ritardo mentale e potenzialmente decesso.

In tutti i casi di pertosse neonatale infatti, la fonte è costituita dai familiari ed in particolare dalla madre, seguita dai fratelli, dal padre e da tutti gli altri familiari o altri contatti stretti che, inconsapevoli della loro malattia, la trasmettono ai nuovi nati.

L’impiego di un vaccino trivalente con formulazione per adulti, permette inoltre di stimolare l’immunità nei confronti delle altre due malattie, tetano e difterite, gravate da elevata mortalità. Immunizzare quindi la madre con vaccino trivalente nel III trimestre, preferibilmente fra la 27esima e la 36esima settimana, idealmente intorno alla 28esima, consente il raggiungimento di un elevato livello anticorpale ed il relativo passaggio transplacentare.

Il vaccino dovrà esser ripetuto ad ogni gravidanza anche se ravvicinata, in considerazione della progressiva riduzione degli anticorpi che non permetterebbe una congrua trasmissione al feto ed una adeguata copertura al neonato nei primi mesi di vita.

Nel caso in cui la vaccinazione non sia eseguita in gravidanza sarà opportuno proporla dopo il parto, anche se l’efficacia sarà minore.

Vaccinazione antinfluenzale L’OMS nella sua position paper sull’influenza ritiene le gravide come il più importante dei gruppi a rischio per loro stesse e per il feto.

L’infezione può causare complicanze respiratorie a carico della madre, con aumentato rischio di ospedalizzazione, e complicanze ostetriche quali basso peso alla nascita, aborto, parto prematuro, distress fetale, morte intrauterina.

Ma anche il neonato, a causa dell'immaturità del suo sistema immunitario fino a 6 mesi di vita, è esposto ad un rischio elevato di complicanze influenzali, non esistendo peraltro vaccini somministrabili al lattante al di sotto di tale età.

La vaccinazione della gestante ha quindi un effetto protettivo anche sui neonati, è raccomandata in qualunque epoca di gravidanza.

Può essere somministrato con dTpa, purchè in sedi diverse.

Le vaccinazioni alle gestanti possono esser somministrate in tutti i punti vaccinali della ASP nei previsti orari di apertura.

Per maggiori informazioni sarà opportuno consultare il personale medico dei centri vaccinali, i ginecologi ed i medici di medicina generale.

Scheda a cura della Dott.ssa Morena Maldini Dirigente Ufficio di Igiene Epidemiologia e Sanità Pubblica - Potenza