Questionario Consultorio Familiare

Numero progressivo attribuito dall'operatore al consenso: *

Questionario Ambito di: *

Potenza

Lagonegro

Venosa

A - Di quale servizio ha usufruito nell'ultimo anno (anche più risposte): *

A.1 Se ha usufruito del Servizio Psicologico, indicare:: *

A.2 Se ha usufruito del Servizio Sociale, indicare:: *

B Quante volte ha usufruito del/dei servizio/i consultoriale/i nell'ultimo anno?: *

1 volta

da 2 a 3 volte

più di 3 volte

C Quanto si ritiene soddisfatta/o sui seguenti aspetti: *

	Totalmente insoddisfatta/o (1)	Parzialmente soddisfatta/o (2)	Soddisfatta/o (3)	Molto soddisfatta/o (4)
A - Orario di apertura Consultorio
B - Modalità di prenotazione/primo contatto
C - Tempo di attesa fra la prenotazione/primo contatto e primo colloquio/incontro
D - Informazioni ricevute (opuscoli, fogli informativi, etc)
E - Barriere architettoniche
F - Segnaletica interna
G - Comfort ambienti
H - Pulizia ambienti

D gradimento sulle capacità professionali/competenze degli operatori con i quali ha interagito: *

	Totalmente insoddisfatta/o (1)	Parzialmente soddisfatta/o (2)	Soddisfatta/o (3)	Molto soddisfatta/o (4)
A - Competenze da parte dell'operatore che ha trattato il suo problema
B - Disponibilità
C - Capacità di ascolto
D - Cortesia
E - Chiarezza di notizie e informazioni ricevute sul suo problema
F - Rispetto della riservatezza e convinzioni personali

E Rispetto alle sue aspettative, le prestazioni che ha ricevuto dai servizi consultoriali sono stati: : *

Peggiori di come me li aspettavo

Come me li aspettavo

migliori di come me li aspettavo

Suggerimenti:

Sesso: *

Uomo

Donna

Fascia di età: *

meno di 18 anni

18 - 30 anni

31 - 40 anni

41 - 65 anni

Titolo di studio: *

Elementare

Media Inferiore

Media Superiore

Laurea

E' residente: *

Nella Provincia di Potenza

Nella Provincia di Matera

In altra Regione italiana

Estero

Operatore URP che ha effettuato l'intervista: *

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