Questionario Cure Domiciliari (ADI)

Questionario n.: *

A - DATI GENERALI DELL'ASSISTITO

Inserire il numero progressivo del questionario per ambito

1a - Sesso: *

Maschio

Femmina

2a - Età: *

< 65 anni

65-80 anni

81-90 anni

>90 anni

4a - L'assistito vive da solo: *

B - INFORMAZIONI GENERALI SUL SERVIZIO

1b - Chi l'ha informato sulla possibilità di avere il Servizio di Cure Domiciliari?: *

un amico/parente

l'assistente sociale comunale

il medico di famiglia

mezzi di informazione/internet/guida ai servizi URP

un medico dell'ospedale

altri servizi sanitari/ufficio ADI direttamente

(una sola risposta)

2b - il tempo intercorso fra la richiesta del Servizio Cure Domiciliari e l'effettivo inizio dell'assistenza, Le è sembrato?: *

lungo

adeguato

breve

3b - Da quanti mesi riceve l'assistenza domiciliare?: *

4b - Le è sembrato semplice il percorso per avere l'assistenza domiciliare?: *

per nulla semplice

semplice

molto semplice

3c - Nel complesso e sulla base della sua esperienza quanto si ritiene soddisfatto del personale medico-specialistico delle Cure Domiciliari, per ciascuno degli aspetti sotto elencati::

	molto insoddisfatto	un poco insoddisfatto	soddisfatto	molto soddisfatto
a) cortesia e gentilezza dei rapporti
b) disponibilità ad ascoltare le sue richieste
c) informazioni sanitarie fornite
d)tempo ed accuratezza dedicato alle visite mediche

4c - se riceve prestazioni di assistenza infermieristica può indicarci:

- se gli operatori rispettano gli orari e la frequenza previsti nel piano assistenziale::

si sempre

quasi sempre

mai

- se interviene sempre lo stesso operatore per la terapia infermieristica::

- se NO, con quale frequenza si alterna con altri infermieri:

molto spesso

qualche volta

raramente

5c - Se riceve anche prestazioni di terapia riabilitativa può indicarci:

5c.1- se gli operatori rispettano gli orari e la frequenza previsti nel piano assistenziale:

si sempre

quasi sempre

mai

5c.2 - se interviene sempre lo stesso operatore per la terapia riabilitativa:

5c.3 - se NO con quale frquenza si alterna con altri:

molto spesso

qualche volta

raramente

6c - Nel complesso e sulla base della sua esperienza,quanto si ritiene soddisfatto del personale infermieristico e riabilitativo delle Cure Domiciliari, per ciascuno degli aspetti qui elencati?: *

	molto insoddisfatto	un poco insoddisfatto	soddisfatto	molto soddisfatto
a-cortesia e gentilezza nei rapporti
b-disponibilità ad ascoltare le sue richieste
c-informazioni sanitarie fornite
d-tempo ed accuratezza dedicato agli interventi
e-osservanza delle norme igieniche (guanti monouso,lavarsi le mani prima e dopo,ecc)

7c-Nel complesso e sulla base della sua esperienza ritiene che i diversi professionisti (medico,infermiere,fisioterapista,ecc)che vengono a casa per l'assistenza domiciliare,siano coordinati tra di loro?: *

abbastanza coordinati

parzialmente coordinati

poco coordinati

D-PERSONALE DEL CENTRO DI COORDINAMENTO DELLE CURE DOMICILIARI E PALLIATIVE

d1- E' soddisfatto dell'accoglienza e delle informazioni ricevute dagli operatori del Centro di Coordinamento delle Cure Domiciliari e Palliative?: *

non si è mai rivolto all'Ufficio ADI

d2- Se SI, pensa che il personale del Centro di Coordinamento abbia fatto tutto il possibile per venire incontro alle Sue richieste?:

3d-Se NO perchè?:

4d- Se è stato necessario la fornitura di ausili protesici (pannoloni, sedia a rotelle, letti articolati),ci può esprimere il suo grado di soddisfazione rispetto ai tempi e alle procedure per la fornitura?:

molto soddisfatto

soddisfatto

un poco insoddisfatto

molto insoddisfatto

E- VALUTAZIONE GENERALE

e1-Ritiene che gli interventi degli operatori del Servizio di Cure Domiciliari (ADI), le hanno procurato benefici sul suo stato di salute?: *

si del tutto

parzialmente

e2-Ci può esprimere il suo grado di soddisfazione sul servizio Cure Domiciliari nel suo complesso?: *

molto soddisfatto

soddisfatto

un poco insoddisfatto

molto insoddisfatto

3e-Rispetto alle sue aspettative, il servizio che ha ricevuto è stato:: *

peggiore di come lo aspettassi

come me lo aspettavo

migliore di come me lo aspettassi

4e-Vuole fornire eventuali suggerimenti per migliorare il servizio?:

5e-Chi risponde al questionario?: *

l'assistito

il familiare/convivente/altro

INTERVISTATORE E DATA DI COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO

I campi che seguono sono obbligatori per identificare la compilazione del questionario

Data questionario: *

Indicare: Giorno/Mese/Anno - nella forma xx/xx/xxxx

Intervistatore: *

Indicare nome e cognome dell'intervistatore

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