Muro Lucano - Questionario per la valutazione del Servizio Dialisi | ASP

Questionario numero: : *

1 - Sesso: *

Maschio

Femmina

2 - Qual'è la sua età?: *

Fino a 55 anni

Da 56 a 75 anni

Oltre 75 anni

3 - Titolo di studio:: *

5 - Vive solo?: *

Si

No

6 - C'è qualcuno che le è d'aiuto nella sua vita quotidiana:: *

Si, ed è un mio familiare

Si altre persone

No, non ne ho bisogno

No, ma ne avrei bisogno

7 - Anzianità del trattamento dialitico: *

Meno di 12 mesi

Da 12 mesi a 5 anni

Oltre 5 anni

8 - Frequenza del trattamento dialitico:: *

Una volta a settimana

Due volte a settimana

Tre volte a settimana

Più di tre volte a settimana

9 - Come valuta l'accessibilità della struttura rispetto a:: *

	molto insoddisfacente	un poco insoddisfacente	soddisfacente	molto soddisfacente
a) Raggiungibilità del servizio dal proprio domicilio(viabilità, mezzi di trasporto)
b) Possibilità di comunicare telefonicamente con il servizio
c) Possibilità di parcheggio

10 - Come valuta gli ambienti del servizio dialisi rispetto a:: *

	Molto insoddisfacente	Un poco insoddisfacente	Soddisfacente	Molto soddisfacente
a) Pulizia degli ambienti e dei bagni
b) Silenzio nell'ambiente
c) Temperature nelle stanze
d) Spazio disponibile in sala dialisi per ogni paziente
e) Comfort della sala dialisi

11 - Complessivamente e sulla base della sue esperienza, che valutazione dà degli ambienti (camere, corridoi, altri locali) del reparto:: *

Molto insoddisfacente

Un poco insoddisfacente

Soddisfacente

Molto soddisfacente

12 - Nel persorso di accesso al Servizio Dialisi ha potuto notare la presenza di elementi strutturali potenzialmnente rischiosi per l'incolumità dei pazienti e/o limitanti l'accesso al servizio:: *

Si

No

(barriere architettoniche, porte, finestre, scale, impianti, arredi, ecc)

12 a - Se si, indichi quali elementi strutturali::

13 - Nel complesso, sulla base della sua esperienza che giudizio dà dei medici operanti nel centro dialisi per ciascuno degli aspetti qui elencati:: *

	molto insoddisfatto	un poco insoddisfatto	soddisfatto	molto soddisfatto
a) Gentilezza e cortesia nei rapporti
b) Attenzione che rivolgono ai suoi problemi
c) Disponibilità ad ascoltare le sue richieste
d) Tempo dedicato alla visita medica

14 - Nel complesso, sulla base della sua esperienza che giudizio dà del personale infermieristico operante nel centro dialisi personaleinfermieristico operante nel centro dialisi per ciascuno degli aspetti qui elencati:: *

	Molto insoddisfatto	Un poco insoddisfatto	Soddisfatto	Molto soddisfatto
a) Gentilezza e cortesia nei rapporti
b) Attenzione che rivolgono ai suoi problemi
c) Disponibilità ad ascoltare le sue richieste
d) Tempo dedicato al rilievo dei suoi parametri (cardiocircolatori, sintomi intradialici, ecc)

15 - Nel complesso, sulla base della sua esperienza che giudizio dà del personale medico del centro dialisi?: *

Molto insoddisfatto

Un poco insoddisfatto

Soddisfatto

Molto soddisfatto

16 - Nel complesso, sulla base della sua esperienza che giudizio dà del personale infermieristico del centro dialisi?: *

Molto insoddisfatto

Un poco insoddisfatto

Soddisfatto

Molto soddisfatto

17 - I medici le hanno spiegato i benefici per la sua salute derivanti dal trattamento dialitico a cui si sta sottoponendo?: *

Si ed in modo semplice da capire

Si, ma in modo piuttosto difficile da capire

No, non ne hanno mai parlato

18 - Nel complesso che giudizio dà delle informazioni che i medici le forniscono riguardo alla sua condizione di salute, alle cure che riceve o ai risultati degli esami che esegue?: *

Molto insoddisfatto

Un poco insoddisfatto

Soddisfatto

Molto soddisfatto

19 - I medici e gli infermieri le hanno detto dei possibili disturbi (es.crampi, mancamenti o vertigini) che il trattamento può comportare?: *

Si ed in modo semplice da capire

Si, ma in modo piuttosto difficile da capire

No, non ne hanno mai parlato

20 - Che giudizio da del rispetto della sua riservatezza (visite mediche, modalità di fornire informazioni sulla salute, ecc) da parte di medici e infermieri?: *

Molto insoddisfatto

Un poco insoddisfatto

Soddisfatto

Molto soddisfatto

21 - I medici e gli infermieri le hanno parlato di quanto il trattamento dialitico può condizionare le sue attività quotidiane (es.lavorare, guidare l'auto, lavori domestici o in campagna, attività sportive)?: *

Si ed in modo semplice da capire

Si, ma in modo piuttosto difficile da capire

No, non ne hanno mai parlato

22 - I medici e gli infermieri le hanno mai spiegato in linea generale in che modo il trattamento emodialitico riesce a sostituire almeno parzialmente la sua funzione renale ormai irrimediabilmente compromessa?: *

Si ed in modo semplice da capire

Si, ma in modo piuttosto difficile da capire

No, non ne hanno mai parlato

23 - I medici le hanno mai spiegato quali cure ed attenzioni è necessario rivolgere all'accesso vascolare (fistola o catetere venoso centrale) per un suo corretto funzionamento e per evitare infezioni?: *

Si ed in modo semplice da capire

Si, ma in modo piuttosto difficile da capire

No, non ne hanno mai parlato

24 - E' stato coinvolto come desiderava nelle decisioni sulle scelte terapeutiche?: *

Si, sono stato coinvolto come desideravo

Si, ma avrei preferito essere coinvolto di più

Non sono stato sufficientemente coinvolto

25 - I suoi familiari sono stati informati e coinvolti nelle decisioni da prendere?: *

Si

No

Preferisco non coinvolgere i miei familiari

26 - Ultimamente, tra i problemi di seguito elencati, quali sono stati da lei avvertiti in modo rilevante (Molto/Abbastanza)?: *

Anche più risposte

27 - Complessivamente come valuta il modo in cui i medici e gli infermieri l'hanno aiutata a risolvere o alleviare i disturbi sopra elencati e derivanti da trattamento dialitico?: *

Molto insoddisfacente

Un poco insoddisfacente

Soddisfacente

Molto soddisfacente

28 - Medici e/o infermieri le hanno mai consegnato opuscoli/fogli informativi o organizzato incontri/corsi sulla dieta da seguire?: *

Si

No

Non ricordo

29 - Se Si, come valuta queste iniziative:

Molto insoddisfacenti

Un poco insoddisfacenti

Soddisfacenti

Molto soddisfacenti

30 - Ha mai contattato telefonicamente il centro dialisi per problemi relativi alla sua salute?: *

Si

No

31 - Se Si, in che maniera valuta le risposte ricevute?:

Molto insoddisfacenti

Un poco insoddisfacenti

Soddisfacenti

Molto soddisfacenti

32 - Consideri complessivamente il servizio dialisi, come valuta in generale la qualità dei servizi che ha ricevuto?: *

Molto insoddisfacente

Un poco insoddisfacente

Soddisfacente

Molto soddisfacente

33 - C'è qualcosa del servizio che non La soddisfa e che vorrebbe che fosse migliorata?:

34 - Chi ha risposto al questionario?: *

Direttamente il dializzato

Familiare / conoscente

Data: *

Giorno/Mese/Anno

Intervistatore: *

Cognome e Nome

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