“Incident Reporting”:la segnalazione dei “NEAR MISSES”

A cura della RSPP, dr.ssa Mimma Laino, componente del Gruppo di Coordinamento Aziendale (GAC)- Risk Management. Leggi tutto

"Nel corso della Riunione Periodica che si è tenuta in data 05 novembre 2019, è stato presentato dal Servizio di Prevenzione e Protezione l’Incident Reporting: la segnalazione dei Near Miss.

Nel Risk Management sanitario (e non solo) si identifica il near miss come “un evento che potrebbe aver determinato conseguenze avverse che invece non sono avvenute”.

L’evento avverso non avviene perchè viene rilevato in anticipo l’errore o grazie a coincidenze fortunate.

Il near miss è un evento a tutti gli effetti ed è indistinguibile da quelli che determinano danni al paziente se non fosse per l’outcome negativo che nel near miss è assente; (è pertanto completamente sbagliato definire il near-miss come un quasi-evento traducendo impropriamente dall’inglese. Il termine inglese near, in questo caso, non sta a significare “quasi” ma “molto vicino”. Volendo trovare un equivalente a questo termine si potrebbe utilizzare la terminologia “mancato per poco”).

Esempi di near misses:

• L’infermiera dispensa un farmaco in compresse ad un paziente ricoverato ma il farmaco è in realta destinato al paziente vicino che si trova nella stessa stanza. Il paziente si accorge che le compresse non sono quelle che solitamente riceve ed avverte l’infermiera (intercettato)
• Il medico prescrive una dose doppia del farmaco in infusione ma l’infermiera, nel preparare la flebo, si accorge dell’errore (intercettato)
• Il paziente sta per essere operato al ginocchio errato (destro invece di sinistro), ma il chirurgo viene chiamato per una urgenza e l’intervento viene rinviato (caso fortuito)
• Viene somministrata una dose tripla di sedativi ad un paziente ma senza conseguenze in quanto il paziente riesce a tollerarla senza reliquati (resistenza del paziente)

In nessuno di questi casi il paziente viene danneggiato. Anche nell’ultimo caso (tripla dose di sedativi) non vi sono conseguenze (neppure un prolungamento della degenza).E’ importante però segnalare e discutere sempre i near misses,perchè non sempre si può essere fortunati. Comprendere le cause di un potenziale evento avverso, aiuta a prevenire altri eventi che possono mettere a repentaglio la vita del paziente o danneggiarlo seriamente".

Di seguito in allegato la modulistica per segnalare il “Near Miss”, da inviare esclusivamente all’indirizzo mail:  spp@aspbasilicata it.

Dott.ssa Mimma Laino - Responsabile Servizio Prevenzione Protezione ASP di Potenza

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