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Il paziente emodializzato che intende attivare la procedura finalizzata alla concessione del beneficio ai sensi del D.G.R. n. 1450 del 16/9/2008, deve presentare:

• Domanda con allegata fotocopia di un valido documento di identità, ai sensi del DPR n.445/2000, indirizzata al Responsabile del Distretto Sanitario (di Potenza, Villa d'Agri, Lagonegro, Melfi). scarica fac simile di domanda.
• Detta domanda deve essere presentata presso la Struttura di Dialisi di appartenenza, che provvede ad inoltrarla al Distretto di competenza, completa di certificazione di concessione del beneficio redatta dallo specialista Nefrologo.

La domanda deve contenere:

• a) notizie anagrafiche: nome, cognome,data e luogo di nascita, luogo attuale di residenza, codice fiscale
• b) notizie logistiche: il Centro ove effettua il trattamento dialitico, la situazione di viabilità nei pressi del domicilio, la presenza di ascensore a domicilio
• Lo specialista Nefrologo, redige la certificazione con cui concede o sospende il beneficio, indicandone le date, in triplice copia (di cui una rimane a corredo della cartella clinica personale del paziente ed a disposizione del Nefrologo;una seconda viene consegnata al paziente ed una terza viene inviata al Distretto di II Livello.